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南醫大二附院抗菌藥物處方、醫囑點(diǎn)評制度

為了認真貫徹落實(shí)《衛生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2011〕56號）和《關(guān)于印發(fā)江蘇省抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知》(蘇衛辦醫〔2011〕96號)等文件，規范抗菌藥物臨床合理應用，根據《處方管理辦法》（2007）和《醫院處方點(diǎn)評管理規范》（試行），特制定抗菌藥物處方、醫囑專(zhuān)項點(diǎn)評制度。
?????抗菌藥物處方、醫囑點(diǎn)評是根據相關(guān)法規、技術(shù)規范，對處方、醫囑書(shū)寫(xiě)的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應用的過(guò)程。處方、醫囑點(diǎn)評是醫院持續醫療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。

一、組織管理

我院抗菌藥物處方、醫囑點(diǎn)評工作是在醫院抗菌藥物臨床應用管理領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，由醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對抗菌藥物處方、醫囑實(shí)施專(zhuān)項點(diǎn)評。日常操作由醫務(wù)處會(huì )同藥劑科處方點(diǎn)評工作小組負責執行。

二、抗菌藥物處方、醫囑點(diǎn)評的實(shí)施

1、點(diǎn)評周期：每月一次。

2、抽樣率與抽樣方法：

依據1：《醫院處方點(diǎn)評管理規范》（試行）要求“醫院藥學(xué)部門(mén)應當會(huì )同醫療管理部門(mén)，根據醫院診療科目、科室設置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門(mén)急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數不應少于30份。”

依據2：《衛生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的通知》衛辦醫政發(fā)〔2011〕56號“落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。醫療機構組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫囑實(shí)施專(zhuān)項點(diǎn)評。每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開(kāi)具的處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。”

依據3：《衛生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的通知》衛辦醫政發(fā)〔2011〕56號“抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。”

⑴抽樣量：

點(diǎn)評合理性的門(mén)診處方：依據我院當前門(mén)急診處方量，暫定抽取門(mén)急診藥房處方2-3天/月（從周1至周7循環(huán)），即上門(mén)診醫師的處方均可抽到。

點(diǎn)評使用率的門(mén)診處方：信息系統對所有上門(mén)診醫師的處方統計其DDD數，對DDD數排名前10-20位醫師，統計抗菌藥物使用率、靜脈用抗菌藥物使用率。

住院醫囑：暫定每月抽取50份，或I 類(lèi)切口病歷不少于30份。

⑵抽樣方法：處方樣本抽取時(shí)應該考慮的因素包括：符合統計學(xué)隨機要求、臨床科室本身的處方比例、特殊藥品及方便門(mén)診處方剔除等。醫囑抽取可按臨床科室當月出院人數比例、兼顧小科室按適當比例輪抽。

3、填寫(xiě)點(diǎn)評表：

門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評填寫(xiě)《處方點(diǎn)評工作表》（附件1）、《抗菌藥物使用率點(diǎn)評表（門(mén)診）》（附件2）和《抗菌藥物專(zhuān)項點(diǎn)評表（門(mén)診）》（附件3）；

病區醫囑點(diǎn)評填寫(xiě)《抗菌藥物專(zhuān)項點(diǎn)評表（住院）》（附件4）和《病區醫囑點(diǎn)評工作表》（附件5）。我院處方、醫囑點(diǎn)評具體流程見(jiàn)附件6。

4、點(diǎn)評要求：處方、醫囑點(diǎn)評工作應堅持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準確的書(shū)面記錄。處方點(diǎn)評工作小組在點(diǎn)評工作過(guò)程中發(fā)現不合理處方、醫囑，應當及時(shí)報告藥劑科和醫務(wù)處，并在每月形成點(diǎn)評結果報告。

5、逐步利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評系統，逐步實(shí)現與醫院信息系統的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。

三、抗菌藥物處方、醫囑點(diǎn)評的結果

（一）抗菌藥物不合理處方、醫囑包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

1、不規范處方的判定：有下列情況之一的

⑴處方的前記、正文、后記內容缺項，書(shū)寫(xiě)不規范或者字跡難以辨認的；⑵醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；⑶藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無(wú)審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；⑷新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；⑸西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；⑹未使用藥品規范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；⑺藥品的劑量、規格、數量、單位等書(shū)寫(xiě)不規范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；⑼處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；⑽開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；⑾單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；⑿無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長(cháng)處方用量未注明理由的；⒀醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開(kāi)具抗菌藥物處方的。

2、不適宜處方的判定：有下列情況之一的

⑴適應證不適宜的；⑵遴選的藥品不適宜的；⑶藥品劑型或給藥途徑不適宜的；⑷無(wú)正當理由不首選國家基本藥物的；⑸用法、用量不適宜的；⑹聯(lián)合用藥不適宜的；⑺重復給藥的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用藥不適宜情況的。

3、超常處方判定：有下列情況之一的

⑴無(wú)適應證用藥；⑵無(wú)正當理由開(kāi)具高價(jià)藥的；⑶無(wú)正當理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；⑷無(wú)正當理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。

（二） 門(mén)診抗菌藥物使用率不合格處方：DDD數排名前10-20位，其抗菌藥物使用率、靜脈用抗菌藥物使用率均超標的醫師。

（三） I類(lèi)切口手術(shù)病歷點(diǎn)評內容：

有否預防用抗菌藥物指征；手術(shù)預防使用抗菌藥物時(shí)間是否控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；預防使用抗菌藥物時(shí)間（不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別48小時(shí)）；預防用抗菌藥物選擇是否符合規定；聯(lián)合用藥的合理性；抗菌藥物用法用量；更換藥物的合理性。

四、點(diǎn)評結果的應用與持續改進(jìn)

1、每月末由醫務(wù)處組織醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對處方點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評結果進(jìn)行討論，并報領(lǐng)導小組審核。

2、領(lǐng)導小組通過(guò)每月的科主任例會(huì )平臺定期公布處方、醫囑點(diǎn)評結果，通報不合理處方、醫囑所涉及的臨床科室和當事人。根據點(diǎn)評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫院藥物與治療學(xué)委員會(huì )和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )報告。

3、在處方、醫囑點(diǎn)評過(guò)程中，點(diǎn)評小組發(fā)現可能造成患者損害的，應當及時(shí)上報并采取相應措施，防止損害發(fā)生。

4、院藥物與治療學(xué)委員會(huì )和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )根據抗菌藥物臨床應用管理領(lǐng)導小組提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責成相關(guān)部門(mén)和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

5、處方和醫囑點(diǎn)評結果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jì)效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。

五、監督管理

醫院應當加強處方質(zhì)量和抗菌藥物藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規定。

1、定期對醫務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理用藥知識培訓與教育。

2、處罰：

⑴對于開(kāi)具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個(gè)考核周期內（一年為一個(gè)考核周期）5次以上開(kāi)具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門(mén)應當按照相關(guān)法律、法規、規章給予相應處罰。

⑵藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預的，醫院采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門(mén)應當依法給予相應處罰。

⑶門(mén)診和住院抗菌藥物臨床應用考核內容見(jiàn)《門(mén)診科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》、《手術(shù)科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》和《非手術(shù)科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》。

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