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2011年南京醫科大學(xué)第二附屬醫院

“抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)”實(shí)施方案

目　　　錄

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一、????????? 整治活動(dòng)指導思想

二、????????? 整治活動(dòng)基本原則

三、????????? 整治活動(dòng)總體目標

四、????????? 組織管理

五、????????? 采購管理

六、????????? 臨床應用管理

七、????????? 監測體系建設

八、????????? 整治活動(dòng)方法步驟

九、??????? 持續改進(jìn)體系建設

十、??????? 附　件

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前? 言

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為進(jìn)一步遏制抗菌藥物日趨嚴重的濫用，加強對我院抗菌藥物臨床合理應用的管理，提高感染性疾病的治療水平，有效控制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，認真貫徹落實(shí)《衛生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2011〕56號）和《關(guān)于印發(fā)江蘇省抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知》(蘇衛辦醫〔2011〕96號)，結合《江蘇省抗菌藥物合理應用專(zhuān)項整治活動(dòng)檢查評估標準》、《衛生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2009〕38號）及我院的實(shí)際情況，研究制定本實(shí)施方案。

一、整治活動(dòng)指導思想

???配合衛生部深入貫徹落實(shí)深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，以促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)作為“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要內容，堅持“標本兼治”的原則，以“增強意識、健全機制、持續改進(jìn)、嚴格考核”為核心，組織開(kāi)展我院抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)。重點(diǎn)圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。通過(guò)完善抗菌藥物臨床應用管理長(cháng)效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)。

二、整治活動(dòng)基本原則

嚴格堅持我省開(kāi)展抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的原則：

一是堅持突出重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問(wèn)題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關(guān)鍵環(huán)節，采取有針對性的整改和控制措施。

二是堅持立足長(cháng)遠、標本兼治。加強醫務(wù)人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺(jué)性和規范性，逐步扭轉“以藥補醫”機制，促進(jìn)臨床合理應用抗菌藥物。

三是堅持實(shí)事求是、科學(xué)合理。加強臨床科學(xué)應用抗菌藥物的指導，針對不同專(zhuān)科、不同感染性疾病的特點(diǎn)，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實(shí)際、科學(xué)合理的抗感染方案。

四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價(jià)、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過(guò)程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。

五是堅持統籌協(xié)調、全面推進(jìn)。把專(zhuān)項整治活動(dòng)與開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)、臨床路徑管理、醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)和醫院感染管理等工作有機結合起來(lái)，全面提升醫院醫療及服務(wù)水平。

三、整治活動(dòng)總體目標

通過(guò)廣泛深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，抗菌藥物臨床應用管理的長(cháng)效機制逐步建立，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的問(wèn)題得到有效遏制；同時(shí)使我院醫務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺(jué)性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進(jìn)一步規范。

四、組織管理

(一)??????院長(cháng)是抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)第一責任人。建立健全院、科二級抗感染藥物管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全。

1.??????????醫院成立抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)領(lǐng)導小組，院長(cháng)任組長(cháng)，醫務(wù)處、藥劑科、護理部、醫院感染科、教育處、臨床科室等部門(mén)負責人為領(lǐng)導小組成員；領(lǐng)導小組在醫務(wù)處設辦公室，負責活動(dòng)的日常工作。

2.??????????醫院建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床抗感染治療團隊，制定并落實(shí)抗感染藥物臨床應用指導原則和管理辦法；定期評估全院各科室抗感染藥物使用情況，提出干預和改進(jìn)措施，指導臨床合理用藥。

3.??????????臨床各科室成立合理用藥評價(jià)小組，負責本科室合理用藥的管理、指導工作。

(二)??????制定醫院抗感染藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)實(shí)施方案與管理措施，建立健全醫院抗菌藥物臨床應用管理制度和管理辦法。

(三)?????? 嚴格獎懲，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

將抗藥物合理使用情況納入科室綜合目標考核以及醫師晉升、評先、評優(yōu)的重要指標。實(shí)行抗菌藥物臨床應用的獎懲制度和責任追究制，嚴肅查處不規范的行為，對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問(wèn)題的醫師，視情形依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問(wèn)題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問(wèn)題嚴重的要撤銷(xiāo)科主任行政職務(wù)，對相關(guān)醫務(wù)人員作出相應處理。

(四)?????? 廣泛開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，積極有效地推進(jìn)專(zhuān)項整治活動(dòng)開(kāi)展

對全院醫務(wù)人員開(kāi)展科學(xué)合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動(dòng)，培訓的重點(diǎn)內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、整治活動(dòng)方案、管理制度、抗菌藥物基礎知識及臨床應用原則等，并有培訓、考核記錄。同時(shí)，采取有效措施和多種途徑，加大對社會(huì )面的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學(xué)使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療機構和醫務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

五、采購管理

(一)?????? 加強抗菌藥物采購渠道管理

抗菌藥物由藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動(dòng)。臨床科室不得使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。

(二)?????? 加強抗菌藥物采購品種管理

1.??????????嚴格使用江蘇省藥品集中采購中標目錄內的品種,按照藥品監督管理部門(mén)批準并公布的藥品通用名稱(chēng)購進(jìn)抗菌藥物。

2.??????????優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工仿保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

3.??????????嚴格控制我院抗菌藥物品種在50種以?xún)龋煌煌ㄓ妹Q(chēng)注射劑型和口服劑型各控制在2種以?xún)龋幏浇M成類(lèi)同的復方制劑控制在1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物的品種不超過(guò)5個(gè)品規。

4.??????????我院抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發(fā)我院《醫療機構執業(yè)許可證》的衛生行政部門(mén)備案。

5.??????????建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

(三)??????? 落實(shí)超目錄抗菌藥物核準制度

確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過(guò)本實(shí)施方案規定的，需經(jīng)備案的衛生行政部門(mén)審核同意后，向省級衛生行政部門(mén)提出申請，并詳細說(shuō)明理由。由省級衛生行政部門(mén)核準所申請抗菌藥物的品種、規格、數量和種類(lèi)。

(四)??????? 建立醫院臨時(shí)采購程序

因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購必須由臨床科室提出申請，說(shuō)明申請購入抗菌藥物的名稱(chēng)、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì )抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥劑科臨時(shí)一次性購入使用，并由醫務(wù)處指定專(zhuān)人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序一年內不得超過(guò)5次，如果超過(guò)5次，要由醫院組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得超過(guò)醫院采購品種的規定和要求。

六、臨床應用管理

(一)??????? 認真落實(shí)分級管理制度

根據衛生部和省衛生廳相關(guān)文件規定，制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進(jìn)行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經(jīng)過(guò)醫院抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，由醫院授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和省衛生廳規范等相關(guān)文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能?chē)栏駡绦小澜幏綑嗪瓦`反程序使用抗菌藥物。

(二)?????? 嚴格將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類(lèi)切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

(三)?????? 落實(shí)處方醫囑點(diǎn)評制度

醫院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物門(mén)急診處方、住院醫囑實(shí)施專(zhuān)項點(diǎn)評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開(kāi)具的處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫師不少于50份處方，實(shí)際處方、醫囑低于50份，應全部點(diǎn)評。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。根據點(diǎn)評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進(jìn)行全院表?yè)P、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進(jìn)行通報。點(diǎn)評結果作為科室和醫務(wù)人員績(jì)效考核重要依據。年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無(wú)正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

七、監測體系建設

(一)?????? 建立健全抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系

1.??????????科室建設及技術(shù)人員配置：根據相關(guān)規定，醫院要完善感染性疾病科設置和感染專(zhuān)業(yè)醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發(fā)展，配齊微生物專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；加強藥學(xué)部門(mén)建設，重視臨床藥師隊伍建設。要充分發(fā)揮這三類(lèi)科室和專(zhuān)業(yè)人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線(xiàn)醫師提供抗菌藥物臨床應用相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進(jìn)行技術(shù)指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

2.??????????加強醫院信息化建設：結合抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，開(kāi)發(fā)或應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實(shí)現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動(dòng)化、信息化。嚴格醫師和藥師資質(zhì)規范化管理，經(jīng)過(guò)培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

(二)??????? 定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

建立醫院臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度，確保醫院用藥安全。運用信息化手段定期（按月、按季、按年度）開(kāi)展抗菌藥物臨床應用監測。通過(guò)監測結果，及時(shí)分析全院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時(shí)發(fā)現使用量異常增長(cháng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應等情況，及時(shí)采取有效干預措施。

(三)??????? 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開(kāi)展細菌耐藥監測工作，定期向全院發(fā)布醫院細菌耐藥信息及院感情況；建立細菌耐藥預警機制，針對不同水平的細菌耐藥采取相應應對措施；并有送檢標本合格性分析。按照相關(guān)規定向全國和省抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關(guān)數據信息，向全國和省細菌耐藥監測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

(四)?????? 嚴格醫師和藥師資質(zhì)管理

對我院執業(yè)醫師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識和規范化管理培訓，經(jīng)過(guò)培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

八、整治活動(dòng)方法步驟

（一）動(dòng)員部署

制定我院抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)實(shí)施方案，成立相應組織，召開(kāi)動(dòng)員部署會(huì )議。健全組織機構，研究制定專(zhuān)項整治活動(dòng)工作計劃和具體措施。（5月中旬完成）

（二）自查自糾

開(kāi)展醫院抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開(kāi)展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例。根據發(fā)現問(wèn)題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時(shí)加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。（5月底起）

（三）嚴肅查處

按照上級及醫院相關(guān)規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現的嚴重問(wèn)題或違反有關(guān)規定造成醫療質(zhì)量和安全事件的科室和人員進(jìn)行嚴肅查處，并予通報。（8月起）

（四）全面實(shí)施

根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合醫院實(shí)際，創(chuàng )造性開(kāi)展工作，全面貫徹落實(shí)衛生部和省衛生廳活動(dòng)方案和實(shí)施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求，隨時(shí)迎接衛生部或衛生廳組織的重點(diǎn)抽查和飛行檢查。（5月底至11月上旬）

（五）總結評估

及時(shí)總結，評估我院專(zhuān)項整治活動(dòng)的成效，向全省推廣專(zhuān)項整治活動(dòng)中的好經(jīng)驗、好做法和好典型。將我院開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)的進(jìn)展情況、檢查結果和工作總結報省衛生廳。

九、持續改進(jìn)體系建設

（一）加強組織領(lǐng)導

醫院各單位要提高思想認識，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，大力推進(jìn)整治活動(dòng)深入開(kāi)展。醫院抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)領(lǐng)導小組，負責領(lǐng)導活動(dòng)的組織實(shí)施；領(lǐng)導小組在醫務(wù)處設辦公室，負責活動(dòng)的日常工作；成立醫院抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)專(zhuān)家指導組，負責活動(dòng)的技術(shù)指導工作。由醫院多個(gè)相關(guān)部門(mén)和科室參與專(zhuān)項整治活動(dòng)的組織實(shí)施，統籌協(xié)調推進(jìn)我院專(zhuān)項整治活動(dòng)的開(kāi)展。

（二）落實(shí)工作責任

院長(cháng)是抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的第一責任人，分管院長(cháng)是具體責任人，要以此次活動(dòng)為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質(zhì)量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過(guò)層層落實(shí)責任制，明確抗菌藥物合理應用控制指標，推進(jìn)活動(dòng)健康有序開(kāi)展，確保取得實(shí)效。

（三）嚴格考核獎懲

醫院將抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。要堅持原則，敢動(dòng)真格，獎優(yōu)罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為醫療機構和廣大醫務(wù)人員的自覺(jué)行為。

（四）堅持持續改進(jìn)

加強抗菌藥物臨床應用管理是一項長(cháng)期而艱巨的工作任務(wù)，不可能一蹴而就。要堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，本著(zhù)促進(jìn)醫療事業(yè)全面、健康、可持續發(fā)展的理念，不斷完善組織管理和工作機制，不斷創(chuàng )新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。至2011年年內，將醫院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個(gè)百分點(diǎn)以上；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%。

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2011.5制定